El melanoma maligno es la causa principal de muerte por enfermedad cutánea.  Su incidencia se ha triplicado en estas últimas 3 décadas.  Pese a todo, detectado y resecado precozmente, se trata de una afección curable.

Es por ese hecho que todos, pacientes a través de una buena educación, personal de enfermería, médicos generales, etc… somos responsables de su adecuada detección asegurando así una supervivencia, ya que el melanoma primario avanzado es de mal pronóstico y escasa supervivencia.

En sus presentaciones clínicas más frecuentes se le puede reconocer a través del método o regla del A, B, C y D.

  • Asimetría de la lesión: cuando la misma se divide imaginariamente a la mitad y ambas mitades son diferentes
  • Irregularidad de los mismos: su difusión paulatina son de mal pronóstico, los lìmites de la lesión benigna son netos con la piel sana vecina.
  • Color: la presencia en la lesión de colores variables, castaños, rojizos, azulados, y o blancos que pueden hablar de regresión intralesional y
  • Diámetro: en general es mayor a 6 mm

Las localizaciones más frecuentes en melanoma son justamente las áreas no fotoexpuestas (hombros, dorso, región glútea y muslos) aunque pueden observarse en cuero cabelludo, en región genital e incluso en mucosas.

En un tercio de los casos se desarrollo sobre un nevo o lunar preexistente, mientras que en los 2/3 restantes la lesión maligna surge “DE NOVO”, sin lesión melanocítica pre-existente.

Tipos principales de melanoma

En el plano clínico existen 4 tipos principales de melanoma, a los cuales se agrega el melanoma in situ y el melanoma amelanótico, de reconocimiento clínico difícil.

Melanoma Extensivo Superficial 70% Crecimiento radial en meses a 2 años Cualquier localización
Melanoma Nodular 15% No crecimiento radial Cualquier localización
Lentigo maligno 5% Años Cara, Cuello
Melanoma Lentiginoso acral 5% – 10% Meses o años Palmoplantar, Lentiginoso acral

El lentigo maligno (figura 1, a y b) es una mácula relativamente plana, de unos 3 cm o más aunque puede ser más extensa, habitualmente en mejillas. De forma geográfica, con notables variaciones de color.

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Fig 1a 

figura-1-histologia-lentigo-melanoma

Fig 1b 

El cambio clínico que indica la profundización hacia el dermis de las células malignas es la aparición de una policromía en rojos, blancos o azules y la aparición de pápulas..ello habla de regresión, e invasión hacia el dermis. En este caso debe buscarse la adenopatía regional.

El melanoma extensivo superficial (figura 2) es el más frecuente. Crece en forma lenta por unos 2 años radialmente, en una etapa in situ, sin posibilidades de dar metástasis, sólo con variaciones de color y bordes algo difusos, o con proyecciones.

Cuando se produce la invasión dérmica se organiza una pápula y más tarde un nódulo, acompañado a veces de fenómenos de regresión tumoral.

El melanoma nodular es el 2º en frecuencia luego del MES (figura 3). El crecimiento vertical es aquí rápido, las localizaciones corporales son similares.

El melanoma lentiginoso acral es una forma especial en pieles gruesas palmo-plantares y subungueales (figura 4), más frecuente en varones de edad avanzada. De crecimiento lento, radial, hasta la fase de invasión vertical en la cual a menudo se detecta.

Y finalmente el melanoma amelanótico es de difícil diagnóstico, ya que se trata de una lesión no pigmentada, aún en el plano histológico el diagnóstico es difícil y requiera a menudo técnicas de demostración de melanina inmunohistoquímicas, como lo son la técnica de S100 y el HMB45  (Fig 5).

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Fig 2 

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Fig 3 

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Fig 4 

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Fig 5 

Dermatoscopia

El dermatoscopio o microscopio de epiluminiscencia.- es una lupa manual con luz incorporada y con aumentos en gral de 10 veces, la que permite la observación incruenta de las capas profundas de la piel que resulta especialmente útil para el estudio de las lesiones pigmentadas de la misma..

A ello se le agrega la videomicroscopía digital, en donde las imágenes pueden ser guardadas en la computadora para posteriores exámenes en búsqueda de cambios  (Fig. 6, 7 y 8)

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Fig 6 

dermatoscopia-fig-7

Fig 7 

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Fig 8

Recordemos algunos ejemplos, incluso más frecuentes que el propio melanoma.

Mucho más frecuentes que el melanoma encontramos las llamadas queratosis o verrugas seborreicas, con potencial genético y no tanto vinculadas al fotodaño. (Fig. 9) Muchas de ellas exhiben colores castaños, a negros. Su estructura dermatoscópica muchas veces despeja dudas.

Pero en sectores y oportunidades,  por roce, pueden irritarse y se oscurecen u ofrecen duda los caracteres dermatoscópicos y clínicos.

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Fig 9 

La histología ofrece una imagen benigna, con células homogéneas y poroides, con algunos focos de diferenciación queratinizante con presencia de pequeños cuerpos epiteliales arremolinados.

Y la imagen clínica de una lesión pigmentada, escamosa, con prurito, a menudo de una evolución incierta, ya puede resolverse con la dermatoscopía, sin necesidad de la biopsia y el estudio anatomo-patológico.

Una de las localizaciones frecuentes del melanoma amelanótico es la planta del pie, como lesiones erosionadas, sangrantes, friables.

El diagnóstico puede aclararse si se tratare de una lesión tipo botriomicoma, granuloma piógeno, con el dermatoscopio. (fig 10)

Si cupieren dudas, la biopsia es un elemento de gran ayuda ya que ese sector anatómico es la topografía habitual de un tumor anexial ecrino, el Poroma ecrino, (fig 11) y su variante posible, el porocarcinoma.

Y otra de las posibilidades de lesiones imitadoras es el angioqueratoma solitario, presente en su localización habitual en piernas.

Histológicamente veremos un conjunto de paquetes lobulillares de capilares venulares trombosados, bajo una epidermis intacta.

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Fig 10 

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Fig 11 

Otra de las opciones diferenciales más frecuentes es el carcinoma basocelular pigmentado.

La dermatoscopia se constituye en una ayuda, pero frente a la duda, la histología con su sustrato de lobulaciones basofílicas con disposición celular en periferia en empalizada y sus hiatos de retracción con el corion, hacen el diagnóstico adecuado. (fig 12)

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Fig 12 

Otra posibilidad similar es la de los imitadores del melanoma, dentro del conjunto ahora de lesiones melanocíticas.

El fotodaño, en pacientes de tez clara, puede mostrar lesiones pigmentadas claramente melanocíticas, algo irregulares, asimétricas, en especial en hombros manchados por el sol.  Se trata de lentigos solares en mancha de tinta, cuya histología muestra pigmento basal, melanófagos en el dermis y una gran elastosis solar.

El afeitado de una lesión melanocítica en jóvenes induce la recidiva del mismo, y en oportunidades en las cuales los antecedentes no son retenidos por el paciente, la imagen es engañosa. La histología puede sugerir actividad junctional, pero la presencia de una fibrosis cicatricial es de mucho valor diagnóstico.

En jóvenes, es frecuente la presencia de halos de regresión en los nevos, denominados halo nevo o fenómeno de Sutton.  Si bien la imagen clínica es diagnóstica, el patólogo puede recibir una histología algo bizarra, y sólo las técnicas de demostración de inmunohistoquímica permiten claramente delimitar las tecas benignas de melanocitos dentro de una atmosfera muy inflamatoria.

Existen individuos con síndrome de nevos atípicos, con muchos nevos de caracteres sospechosos en las cuales la exéresis de los mismos se torna difícil, en especial pacientes jóvenes en las cuales la cicatriz de una exéresis es a menudo poco cosmética.

Es en esos casos en los cuales la video-dermatoscopía es de gran ayuda, porque permite registrar al nevo en cuestión y compararlo en sucesivas visitas del paciente para observar posibles cambios.

En los niños, puede desarrollarse una variante benigna de nevo en áreas supradiafragmáticas, de rápido crecimiento, en gral. rosados, cuya histología, puede inducir a un patólogo poco experimentado a falso diagnóstico de melanoma.

Se trata del mal llamado melanoma Juvenil o nevo de células fusiformes y epitelioides de Spitz.  (Fig 13)

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Fig 13

Una variante del mismo, el nevo de Reed, es pigmentado, –para este caso la dermatoscopía es de ayuda ya que se describe un patrón en estrella del pigmento que le es característico.  (Fig 14)

Los nevos melanocíticos congénitos pilosos o en calzón, (figura 15) son poco habituales. La histología de los mismos en sus primeras etapas muestra a menudo melanocitos grandes, ligera hiperplasia y puede sugerir se trate de melanoma.

Y finalmente, aunque muy negro-grisáceo, de aparición tardía en la adolescencia, los nevos azules son de excelente pronóstico.  No sufren transformación maligna, no deben extirparse más que por razones cosméticas y salvo la variante de nevo azul celular que está descrito sufre eventual transformación en melanoma, lo habitual es que estos nevos azules no sufran cambios a lo largo de la vida. (Fig 16)

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Fig 14 

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Fig 15

nevo-azul-variedad-comun-fig-16

Fig 16

BIBLIOGRAFIA

  • Ackerman AB Malignant melanoma: a unyfing concept  Hum Pathol ,1980; 11: 591
  • Kopf AW, Elbaum M, Provost N The use of dermoscopy and digital imaging in the diagnosis of cutaneous melanoma..Skin ResTech 1997;3: 1-7.
  • Clark WH,jr. Clinical diagnosis of cuteneous melanoma  JAMA 1976; 236: 484
  • Rigel DS, y col. Cancer of the skin  Elsevier Saunders 2005

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